學生本人基本情況

姓 名

性 別

出生年月

民 族

身份證號碼

政治面貌

入學前

戶口

□城鎮 □農村

家庭人口數

畢業

万事

個人

特長

孤 殘

□是□否

單  親

□是□否

烈士子女

□是□否

家庭通訊信息

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家庭成員情況

姓名

年齡

與學生

關系

工作（學習）單位

職業

年收入（元）

健康狀況

影響家庭經濟

狀況有關信息

家庭人均年收入        （元）。學生本學年已獲資助情況                              

                                                                                。

家庭遭受自然災害情況：                 。家庭遭受突發意外事件：                   🤷🏿‍♀️。

家庭成員因殘疾💇🏽、年邁而勞動能力弱情況：                                            。

家庭成員失業情況：                    👨🏽‍🔬🧑‍🚒。家庭欠債情況🕴🏼：                            。

其他情況🤿👨🏿‍🦱：                                                                        😴♧。

簽章

學生本人

學生家長或監護人

學生家庭所在地鄉鎮或街道民政部門

經辦人簽字🦩：

單位名稱：

（加蓋公章）

         年   月   日

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